10.1 啥是恶性疼痛

本文是全系列中第33 / 75篇:cancer recover

乔是一位充满活力的八十多岁的老人,但他仍然滑雪、划船,去健身房锻炼。七十多岁时,他被确诊患上了前列腺癌。尽管不接受治疗,很多前列腺癌患者也可以存活很长时间,不会出现其他并发症。乔被确诊后,医生说他的存活时间可能很长。果然,他正在让医生的预言变成现实。和很多前列腺癌患者一样,乔接受了控制病情发展的激素治疗,遇到了一些常见的副作用:汗毛脱落,声音改变,性欲和性能力减退等。尽管这些症状令人烦恼,但最为困扰他的问题在于控制癌症带来的疼痛。乔和大多数因癌症感觉疼痛的患者都在每天服用鸦片制剂进行治疗。一般情况下,癌症患者很容易就能得到这种处方药。

有些人对鸦片制剂持否定态度,因为这种药物很容易滥用。我在关于疼痛的那本书中对这一问题也进行了阐述:

鸦片是罂乘中存在的天然物质,包含很多化学物质,如吗啡和可待因。有些鸦片也可以在实验室合成。这些强效止痛药,无论是天然的还是合成的,要靠一种叫做“鸦片受体”(存在于大脑、脊柱和胃肠道)的特殊蛋白质,就能够阻止疼痛信息传给大脑。鸦片制剂可以安全服用,而且是治疗癌性疼痛的主要方法。读者一定要明白:鸦片制剂的依赖和成瘾问题是针对非癌症患者而言的。如果你因癌症感觉疼痛,那么鸦片制剂是正确的选择。

世界卫生组织提出了使用止痛药物的“阶梯”建议。第一步,使用非鸦片类药物,如抗感染药物;第二步,鸦片制剂(如可待因、曲马多)用于缓解轻度或中度疼痛;第三步,如患者感觉中度或重度疼痛,且通过第二步用药仍得不到缓解,医生应开“更强效”的鸦片制剂(如吗啡)。

研究表明,在使用鸦片制剂这一问题上,患者和医护人员的看法存在差异。患者认为他们可以安全地使用大剂量的鸦片制剂,而医护人员则担心大剂量用药会产生副作用。表10.1和表10.2列出了鸦片类药物可能产生的问题。如果你正在忍受癌症带来的巨大疼痛,不要为所列的内容感到恐惧。正如我之前所说,肿瘤治疗师能帮助你缓解疼痛(尽管不能完全消除疼痛),免受由鸦片制剂导致的并发症的影响。

表10.1鸦片类药物可能产生的问题

副作用

鸦片制剂的副作用包括呼吸抑制(呼吸缓慢),因此建议此类药物不要和酒精、抗组胺剂、巴比妥酸盐或苯二氮药物一同使用。当然也有例外的情况,如果你正在使用鸦片制剂,一定要事先告诉医生。其他副作用包括皮疹或瘙痒、恶心(可能伴有呕吐)、便秘、抑郁、眩晕、认知损伤以及小便不利等。

耐药性

如果患者靠增加用药量来应对同等程度的疼痛,那么就容易产生耐药性(即多次用药后,药物对疼痛已不起作用了)。

身体依赖

如果突然停止用药,身体则会表现出戒断症状。这种现象通常出现在连续用药数天后。只要以逐渐减少药量,而不是突然停止用药的方式,就不会出现身体依赖。药物依赖和耐药性都是身体问题,不同于“成瘾”和“滥用”。

成瘾

成瘾的特点是强制性使用或渴求某种用于调节情绪的物质。如有以下几种情况则视为对鸦片制剂(或其他药物)成瘾:(1)无法控制药物的使用;(2)强制使用药物;(3)渴求药物;(4)明知用药会对自己和他人造成伤害却仍然继续用药。可见,成瘾是一种疾病,属于心理和行为问题。

滥用

滥用的意思是不按照医学规定或社会规范使用某种物质。文化差异会导致滥用,而且滥用通常和物质的“娱乐性使用”联系在一起。大约三分之一的美国人使用被监管类药物。据估计,6%~15%的人存在这种情况。人们很熟悉街头毒品滥用,但是据估计28%的被监管药物也存在滥用现象。此外,估计有400万美国人将处方药用于非医疗目的。

表10.2鸦片制剂戒断反应和中毒反应对比

戒断反应:肌肉抽搐、唾液和眼泪增多、渴求药物、打呵欠情绪低落、瞳孔放大、起鸡皮疙瘩、颤抖、无法入睡、食欲减退、呕吐、腹泻、易怒、血压升高。中毒反应:感觉不到疼痛、困倦、心情愉快、意识模糊、瞳孔缩小、呕吐、呼吸困难。

在癌症治疗过程中,鸦片制剂有时和其他药物一起使用。例如,如果患者的肿瘤即将压迫神经,那么应该使用加巴喷丁(gabapentin)。加巴喷丁属抗癫痫类药物,但通常用于治疗神经痛。有时,鸦片制剂和抗抑郁药物一起使用,这类药物可以影响5-羟色胺水平和其他缓解疼痛的脑部物质。

鸦片制剂是治疗癌性疼痛的主要方法,但还有很多其他药物——有些药物不仅可以缓解疼痛,而且还能减缓癌症的发展速度。例如,很多种癌症进入晚期后,癌细胞会转移到骨骼。双磷酸类药物有助于治疗癌细胞转移引起的疼痛,并降低发生骨折的可能性。当然,目前的研究还未就此得出定论,这类药物尚未在临床上应用。有人曾对双磷酸类药物用于乳腺癌、前列腺癌、骨髓瘤等癌症进行了研究。他们做了一项实验,给前列腺癌转移到骨骼的患者使用一种名为唑来麟酸的双磷酸类药物,结果发现该药物有助于减少骨质流失,从而减少了相关的并发症(如骨折)和疼痛。研究还显示前列腺癌早期,癌症还没有转移到骨骼时,患者服用唑来麟酸是有效的。研究人员还指出:临床实验前的证据表明,使用双磷酸类药物治疗早期前列腺癌可以阻止癌症向骨骼转移。

还有很多其他治疗疼痛的方法,可以增强体质,甚至延长患者的生命。例如,放疗和手术治疗可以缩小肿瘤。尽管放射性药物不常用于缓解骨骼疼痛,但有时也会通过静脉注射缓解骨癌患者的疼痛。脊柱或其他部位的皮质甾类药物注射也有助于缓解疼痛。治疗方法多种多样,而且仍在不断扩充中。选择治疗方法时应考虑癌症的类型、发展阶段、疼痛部位以及疼痛引起的其他症状。此外,也要考虑到患者和医生对某种治疗方法的选择权。

用大麻素治疗癌症,这种方法引发很大的争议。据估计,全世界有1.5亿人将大麻用于非医疗用途,而使用大麻的癌症患者数量还不确定,但可以肯定的是数量不会太多。研究显示:大麻素有助于治疗癌症、增进食欲、减少恶心呕吐以及缓解疼痛。大麻的医用形式多种多样,通常装在胶囊中吞服。吸食大麻会导致呼吸道癌症,因此应禁用。在美国,《1970年控制物质法案》规定大麻禁止用于医学治疗。当然,美国人要想获得这种药物,则可以参加大麻素的临床试验。

尽管吸食大麻属于非法行为,但食品和药品管理局批准使用两种大麻药丸。

美国食品和药品管理局批准两种药物可以用于医学治疗:马里诺(大麻酚)和塞萨美特(大麻隆),这两种药物含有植物大麻中的活性成分。1985年5月31日,管理局批准由优尼美德制药公司生产马里诺胶囊,用于治疗化疗引起的恶心和呕吐(只有接受传统治疗无效的癌症患者才能使用该药物)。

马里诺胶囊是一种人工合成的G-9-四氢大麻酚,包含大麻的活性成分大麻酚,它被认为是大麻中的精神刺激成分。1992年12月22日,管理局批准马里诺胶囊用于治疗艾滋病患者由体重减轻引起的食欲减退。管理局于1985年12月26日批准塞萨美特胶囊用于治疗化疗引起的恶心和呕吐,但该药品却从来没有在市场上销售过。塞萨美特胶囊含有大麻活性成分大麻隆,它是一种人工合成的大麻素。尽管有些州通过立法允许大麻素用于医疗,但联邦政府仍然禁止这一行为(马里诺胶囊除外)。联邦政府可以起诉以其他形式使用大麻的公民。在加拿大,使用大麻药物是合法的,公民可以向政府索取,也可以自己种植。

 

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